Nach jahrelangen Verhandlungen zwischen Bund, Ländern, Gemeinden und dem Hauptverband der Sozialversicherungsträger sowie der Ärztekammer wurden im Jahr 1997 zwei wesentliche Neuerungen in der Gesundheitsfinanzierung eingeführt:

• Die diagnosebezogene Abrechnung für die Leistungen der Krankenanstalten statt wie bis dahin die Abrechnung nach Pflegetagen.
• Die Einrichtung von Länderfonds zur Finanzierung der Krankenanstalten. Die Idee der Länderfonds war es, auf Länderebene alle Finanzierungsströme für die Krankenanstalten zu bündeln und so eine Finanzierung aus einer Hand zu erreichen.

Die bis dahin geleisteten Beiträge des Bundes, der Länder und der Gemeinden wurden mit der Inflationsrate valorisiert, die der Krankenkassen mit der Entwicklung des Beitragsaufkommens. Der Bund legte noch einen Sonderbeitrag zur Einführung des Systems dazu. Das neue System sollte durch das gedeckelte Finanzvolumen einen starken Druck auf die Rechtsträger der Krankenanstalten ausüben, bei den Kosten auf die Bremse zu steigen und entsprechende Strukturmaßnahmen zu setzen. Diese Aufforderung richtete sich vor allem an die Länder als Rechtsträger eines großen Teils der Krankenanstalten und als Subventionsgeber für Ordensspitäler und Krankenanstalten im Eigentum der Gemeinden. Seit 1997 wurde das System mehrfach modifiziert, in seinen Grundzügen aber nicht verändert.

Heute, 19 Jahre später, ist offenkundig, dass das Konzept nicht aufgegangen ist. Schon kurz nach der Einführung vermieden die meisten Länder strukturelle Maßnahmen. Stattdessen stellten sie zusätzliche Mittel aus ihren Budgets zur Verfügung, die in die Fonds flossen und der Abdeckung der weiterhin stark steigenden Kosten der Krankenanstalten dienten. So hat das Land Salzburg erstmals im Jahr 2001 zusätzliche 8 Millionen Euro in den Fonds eingebracht. Im Jahr 2006 waren es 27 Millionen Euro, fünf Jahre später 101 Millionen Euro und in weiterer Folge wuchs die Belastung für den Landeshaushalt auf 130 Millionen Euro an. Diese 130 Millionen Euro hätten nach den Intentionen der Reform von 1997 eingespart werden sollen.

Wie die Chancen auf Strukturänderung verspielt werden können, habe ich Mitte der 1990er-Jahre am Beispiel des Krankenhauses Hallein miterlebt. Das Haus mit rund 200 Betten, das nur 15 Kilometer von den Salzburger Landeskrankenanstalten entfernt liegt, war so abgewohnt, dass es nur mehr zwei Alternativen gab: zusperren oder neu bauen. Die Finanzabteilung des Landes wies nach, dass die Patienten des Krankenhauses Hallein von den Landeskrankenanstalten des Landes mit deren freien Kapazitäten versorgt werden könnten und so eine bessere Auslastung der Krankenanstalten zu erreichen wäre. In Hallein sollte eine postoperative Betreuungseinrichtung entstehen für Patienten, die nicht mehr auf die besonders aufwendige Akutversorgung angewiesen waren, aber trotzdem noch stationär betreut werden mussten. Das Land hätte sich hunderte Millionen Schilling an Investition- und Folgekosten erspart. Die damaligen Spitzen der Landesregierung stellten den Bericht der Finanzabteilung nicht infrage. Sie meinten jedoch, dass sie eine Sperre des Krankenhauses Hallein “politisch nicht aushalten würden”. Das Krankenhaus wurde neu gebaut, die Chance auf Verbesserung der medizinischen Versorgung bei gleichzeitiger Verringerung der Kosten nicht genutzt. Ähnliche Beispiele können auch in anderen Bundesländern gefunden werden.

Ein Blick in die Statistik zeigt, dass in Österreich elf Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) für Gesundheit aufgewendet werden, im europäischen Durchschnitt sind es 9,5 Prozent. Österreich hat 763 Krankenhausbetten je 100.000 Einwohner. Dem stehen 526 Betten als Durchschnittswert der europäischen Staaten gegenüber. Die Finanzierung des österreichischen Gesundheitswesens weist eine Besonderheit auf. Das finanzielle Risiko für die Behandlung in einem Großteil der Krankenanstalten tragen die Länder, für die Behandlung bei niedergelassenen Ärzten die Krankenkassen. Jeder Patient, der sich nicht von einem niedergelassenen Arzt behandeln lässt, sondern eine Spitalsambulanz aufsucht, entlastet seine Krankenkasse und erhöht die finanzielle Belastung des Spitals und damit auch der Länder, von denen die Abgänge der Länderfonds abgedeckt werden. Dazu kommt, dass die Behandlung durch den niedergelassenen Arzt in der Regel erheblich weniger kostet als in einer Spitalsambulanz. Da die Patientenströme im Wesentlichen von den Kassen gesteuert werden, überrascht es nicht, dass immer mehr Patienten Ambulatorien aufsuchen und auch dorthin geleitet werden. Diese Fehlsteuerung ist allen bekannt, die sich mit dem österreichischen Gesundheitswesen befassen. Trotzdem kenne ich in der jüngsten Vergangenheit keinen Anlauf, eine Finanzierung aus einer Hand durchzusetzen. Der langjährige Wiener Vizebürgermeister und Finanzreferent Hans Mayr hat es vor 20 Jahren versucht, ist dabei aber am Widerstand des Großteils der Länder gescheitert. So hat Österreich zwei Faktoren, die die Gesundheitsversorgung besonders teuer machen: die Finanzierungsstruktur mit den dargestellten Konsequenzen und das hohe Ausmaß an stationärer Versorgung in Krankenanstalten. Eine Reform des Systems würde Einsparungen in Milliardenhöhe ohne Nachteile für die Patienten bringen.

In zahlreichen Landgemeinden gelingt es nicht mehr, Nachfolger für pensionierte praktische Ärzte zu finden. Die flächendeckende medizinische Versorgung der Bevölkerung durch praktische Ärzte ist aber ein zentrales Element der im weltweiten Vergleich zu Recht gelobten österreichischen Gesundheitspolitik. Ich habe nicht den Eindruck, dass sich die Kassen und die Gesundheitspolitiker des Problems des zunehmenden Mangels an Landärzten annehmen. Sie gefährden damit die Grundlage des österreichischen Gesundheitswesens. Viele Landärzte verdienen im Vergleich zu ihrem Arbeitseinsatz wenig. Wer zusätzlich zur Praxis eine Hausapotheke führen darf, kann ein attraktives Einkommen erreichen. Allerdings hat der österreichische Gesetzgeber in den vergangenen zehn Jahren die Zulassungsbedingungen für ärztliche Hausapotheken so erschwert, dass immer weniger Landärzte eine solche führen dürfen. So wurde ein wichtiger Stein aus dem Gebäude des Gesundheitswesens herausgebrochen, ohne dass die Konsequenzen ausreichend bedacht wurden.